Запрос на последующее наблюдение

Если вы проходили процедуру в нашей частной медицинской практике и хотите
получить информацию о последующем наблюдении или запросить дополнительную
оценку, пожалуйста, заполните форму ниже.

Имя и фамилия *

Адрес электронной почты *

Телефон / WhatsApp *

Страна вашего текущего пребывания *

Дата процедуры

Проведённая процедура

Предпочитаемый способ связи *

Ваше сообщение *

Важно:
Эта форма не предназначена для экстренных медицинских ситуаций.
Если у вас возникло неотложное или серьёзное состояние, незамедлительно
обратитесь в соответствующее медицинское учреждение по месту вашего нахождения.

Пожалуйста, не указывайте в этой форме конфиденциальную медицинскую информацию,
если она не требуется. Если потребуется дополнительная медицинская информация
или документы, наша команда предоставит вам соответствующие инструкции.

Я подтверждаю, что ознакомился(-ась) с Уведомлением о конфиденциальности в отношении обработки моих персональных данных.